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domingo, 2 de junho de 2013

Rubéola na Gravidez


É uma doença exantemática viral aguda, caracterizada por febre baixa e exantema (uma erupção, geralmente, avermelhada que aparece na pele devido à dilatação dos vasos sanguíneos ou inflamação), que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para tronco e membros.

É um vírus RNA, do gênero Rubivirus, da família Togaviradae. É transmitido de modo direto, pelo contato com secreções nasofaríngeas de pessoas infectadas. Depois de entrar em contato com o agente patogênico, seu período de incubação e de 14 a 21 dias, com duração média de  17 dias, podendo variar de 12 a 23 dias. O período de transmissão é de 5 a 7 dias antes do inicio do exantema e 5 a 7 após.
Em 2002, ocorreram 1.480 casos de rubéola no Brasil, o que corresponde a um decréscimo de 95%, quando comparado à incidência de 1997. As taxas de incidência n sexo feminino, em 2002, ficaram em 1/100.000 mulheres, tanto na faixa etária de 15 a 19, como  de 20 a 29 anos. Entre o período de 2006 e 2007, foram confirmados 20 caos de Síndrome de Rubéola Congênita (SRC), em decorrência desta síndrome no país. Com o objetivo de eliminar a ocorrência desta síndrome no país, foi realizada em 2008, a campanha de vacinação em massa (vacina dupla viral-VD), para a faixa etária de 12 a 39 anos.
O vírus é constituído de RNA, sendo altamente sensível ao calor, a extremos de pH e a um número variável de agentes químicos. É rapidamente inativado a 56ºC e persiste viável por 24 horas a uma temperatura de 40ºC. O vírus da rubéola pertence a um único tipo de sorológico.
O vírus da secreção respiratória de uma pessoa infectada entra em contato com o tecido epitelial da nasofaringe da pessoa susceptível. A infecção localiza-se no epitélio respiratório, e daí o vírus se difunde pela via linfática, provocando uma viremia transitória nos linfonodos regionais. A duplicação viral na nasofaringe e linfonodos regional ocorrem do 1º ao 22º dia, após a aquisição do vírus. A viremia do 6º ao 20º dia; o estabelecimento da infecção na pele e em outros locais, incluindo nasofaringe do 8º ao 19º dia após a aquisição viral.
O contágio ocorre comumente pelas vias respiratórias com a aspiração de gotículas de saliva ou secreção nasal.
Os sintomas são parecidos com os da gripe:
·         Dor de cabeça;
·         Dor ao engolir;
·         Dor no corpo ( articulações e músculos);
·         Exantemas (manchas avermelhadas);
·         Coriza;
·         Aparecimento de gânglios (ínguas);
·         Febre.
Os vírus da rubéola conseguem atravessar a placenta, e atingir o tecido embrionário, afetando a evolução dos tecidos e podendo provocar alterações nos órgãos embrionários em processo de formação. Os riscos para o RN ocorrem mais quando a grávida adquire  rubéola nos três primeiros meses de gravidez.
*Até a 10ª semana pode ocorrer: risco de aborto espontâneo, malformação do feto, distúrbios auditivos, distúrbios oculares, distúrbios cardíacos, distúrbios neurológicos graves, lesão cerebral no SNC.
*Da 11ª semana até o 4º mês de gravidez pode ocorrer: surdez, retardo nos movimentos e distúrbios da comunicação.
*Após o 4º mês os riscos são menores, mas não descartados.
Quando o RN é contaminado pelo vírus da rubéola no primeiro trimestre de gravidez, ele pode evoluir para um quadro clinico caracterizado por problemas: oculares, auditivos e neurológicos gravíssimos. Durante o segundo trimestre da gestação, a infecção é menos grave e assim sucessivamente, quanto mais tarde o feto for infectado, menos problemas o RN terá, mas a placenta e encontra infectada em todos os casos.
O diagnóstico pode ser clínico ou laboratorial:
·         Diagnóstico clínico: é feito nas gestantes que apresentam (exibem) manifestações clínicas, essas são lideradas por exantemas maculopapular, que surge entre duas semanas e três semanas após o contágio, durando até 5 dias. Nesse período, pode haver febrícula e adenomegalia (crescimento de um ou mais linfonodos), principalmente na região cervical. Astralgias (dor nas articulações) estão presentes em 30% - 40% dos casos. O período prodômico (conjunto de sinais e sintomas) é marcado pela presença de mal-estar, febrícula, cefaleia e ardor conjuntival. Deve-se lembrar que uma semana antes desta fase exantemática o vírus já está sendo eliminado na orofaringe.
·         Diagnóstico laboratorial: é a dosagem da IgM antivírus da rubéola, aferida pelo método Elisa (ensaiomunoenzimático), esse teste confirma o diagnóstico da fase aguda da rubéola. Caso a coleta do sangue tenha ocorrido até 4 dias após o inicio do exantema com resultado laboratorial não reagente para o anticorpo IgM, uma segunda coleta deve ser realizada entre 20 a 30 dias após a data da primeira coleta. A IgM passa a ser detectada por tempo variável no soro materno, mas seu pico é em torno da 2ª semana após o exantema.
Também poderá ser feito o exame para diagnóstico pela identificação do vírus a partir de secreção nasofaríngea e urina.
Não está indicada, na rotina do pré-natal, a realização de pesquisa sorológica para rubéola em gestantes que não apresentam sintomas da doença. Caso seja realmente necessário fazer o exame e a gestante, além de assintomática, não apresente história de contato prévio com alguma doença exantemática e nem registro da vacina na carteira de vacinação, deverá ser realizado pesquisa de IgG que, sendo negativa, orientar vacinação pós-natal , se positiva, indica imunidade.
Para identificação viral, coletar secreção nasofaríngea. Nesse caso, deverá colher uma amostra em cada narina e outra da orofaringe.
Um terços das mulheres sofrem de artrite ou de dor articular quando têm rubéola. Em casos mais raros produz-se uma infecção no ouvido (otite). A rubéola em mulheres gravidas pode ser muito grave, aponto de provocar deficiências congênitas, aborto, ou até mesmo, a morte do bebê.
O tratamento da rubéola se restringe a amenizar o desconforto provocado pelos sintomas, enquanto o organismo se defende da doença e recupera-se uma vez que não há tratamento antiviral específico.
Alguns medicamentos, como analgésicos, são indicados para diminuir as dores articulares ou musculares e fármacos antitérmicos são recomendados para tratar a febre. O paracetamol é o mais indicado.
No caso da síndrome da rubéola congênita, não há tratamento especifico.

A vacina é a única forma de prevenir a ocorrência da rubéola na população, sendo a principal medida de controle.
·         Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola), aos 12 meses de idade e uma segunda dose entre 4 e 6 anos de idade.
No caso de gravidez, a vacina deve ser adiada, pois nessa circunstância, deverá adiar até 3 meses após a suspensão de seu uso, pela possível inadequação da resposta com possíveis efeitos adversos da vacina.
O Protocolo do Ministério da Saúde Preconiza que em casos que existam dúvidas em relação à imunidade da rubéola na gestante e a mesma não apresente a caderneta de vacinação confirmando o recebimento da vacina ou exames sorológicos anteriores com a confirmação da presença de IgG para rubéola, solicitar nova dosagem de IgG, avaliando o resultado como segue:
1.       Gestante com IgG (+) – significa contato prévio com o vírus. Nessa situação, o risco de transmissão vertical é mínimo;

2.       Gestante com IgG (-) – não reagente ou negativo, significa que ela é susceptível, ou seja, não entrou em contato com o vírus. Por tanto a mesma deverá ser vacinada contra a rubéola logo após o parto, preferencialmente ainda na maternidade.